Autori

Francesca Salvotti, Roberta Stupia, Fabrizio Paolo Bonfante, Irene Zagni
Medicina Generale Ospedale Desenzano del Garda (Brescia), ASST Garda

Introduzione

Il consumo di alcol e la conseguente epatopatia alcolica possono correlarsi a varie complicanze con manifestazioni neurologiche. Tra queste rientrano la sindrome astinenziale, l’encefalopatia porto-sistemica, l’encefalopatia di Wernicke e la psicosi di Korsakoff. In questo caso clinico viene esposto l’iter diagnostico-terapeutico intrapreso per un paziente di 50 anni, con anamnesi di potus attivo, condotto in Pronto Soccorso per stato confusionale.

Situazione clinica iniziale

Il paziente

Il paziente è un uomo di 50 anni, con anamnesi fisiologica caratterizzata da abuso alcolico (2 bottiglie di vino al giorno, (equivalenti a 12 Unità alcoliche), fumatore attivo (20 sigarette/die), in terapia cronica domiciliare con benzodiazepine per riferita insonnia.

Anamnesi patologica, prossima e remota

La sua anamnesi patologica remota si caratterizza per steatoepatite alcolica e per due pregressi ricoveri ospedalieri: il primo nel 2017 per pancreatite acuta alcolica, il secondo nel 2021 per emorragia bronchiale. E’ stato condotto in Pronto Soccorso poiché rinvenuto per strada in stato confusionale, con tremori diffusi.

Esami diagnostici

La clinica rappresenta l’aspetto fondamentale di sospetto diagnostico, tra gli esami ematochimici di supporto alla diagnosi vi è poi il dosaggio plasmatico di tiamina (che va effettuato prima di iniziare la supplementazione parenterale). Per quanto riguarda l’imaging cerebrale, la risonanza magnetica è più sensibile della TC nel riscontrare segni comuni di encefalopatia di Wernicke. La sede di lesioni può essere atipica in pazienti non alcolisti, mentre l’enhancement al contrasto di talamo e corpi mamillari si associa più frequentemente all’abuso alcolico. Le lesioni tipiche sono simmetriche e localizzate ai talami, corpi mamillari, placca del tetto e area periacqueduttale. Le lesioni atipiche si localizzano al cervelletto, al verme, ai nuclei dei nervi cranici, ai nuclei rossi-caudati-dentati, alla corteccia cerebrale. L’edema citotossico reversibile è considerato il segno più distintivo di encefalopatia di Wernicke. L’eterogeneità di lesioni alla risonanza magnetica potrebbe essere legata alla gravità di malattia, all’acuzie della patologia e al timing di esecuzione dell’imaging.[1]

Diagnosi

Steatoepatite aclcolica, encefalopatia di Wernicke, psicosi di Korsakoff

Trattamento in corso

Impostata all’ingresso idratazione per via endovenosa (ev), amminoacidi ramificati ev, lattulosio, diazepam per sospetta sindrome astinenziale, supplementazione di tiamina 100 mg ev, acido folico ev. Il quadro neuro-cognitivo si è tuttavia configurato come grave e irreversibile. Il paziente ha tollerato la terapia ma con beneficio solo parziale: dopo tre settimane di ricovero si è mantenuta l'atassia e alla rivalutazione psichiatrica è stata documentata persistenza di deficit a carico di orientamento, memoria e concentrazione con presenza di confabulazione.

Approccio alla patologia

Evoluzione della malattia

L’encefalopatia di Wernicke e la sindrome di Korsakoff sono due entità neurologiche distinte; possono tuttavia avere aspetti clinici di sovrapposizione per cui si parla comunemente di Sindrome di Wernicke-Korsakoff. L’encefalopatia di Wernicke è correlata ad una disfunzione diencefalica e mesencefalica dovuta alla carenza di tiamina protratta circa 4-6 settimane. Si manifesta tipicamente con confusione, oftalmoplegia e atassia (classica triade, presente nel 16-33% dei pazienti all’esordio). Quando la carenza di tiamina viene riscontrata tardivamente può già essersi instaurato un danno cerebrale permanente. La sindrome di Korsakoff è un’altra entità neurologica, caratterizzata da perdita irreverisbile della memoria, associata a disturbi cognitivi e comportamentali con confabulazione

Scelta del trattamento

La terapia dell’encefalopatia di Wernicke è la somministrazione parenterale di tiamina. Quando vi è il sospetto clinico la terapia con tiamina deve iniziare nell’immediato, senza attendere l’esito del dosaggio plasmatico di tiamina[2]. E’ importante che venga effettuata prima di carboidrati in quanto l’infusione di glucosio fa precipitare l’encefalopatia in corso di deficit di tiamina. Anche la carenza di magnesio è frequente, per cui si deve associare anche la supplementazione di magnesio anche prima della conferma laboratoristica dei livelli di magnesiemia.[2]

Efficacia e gestione del trattamento

Per quanto concerne l’outcome a lungo termine ha un ruolo importante la neurotossicità alcol-correlata che già potrebbe essersi instaurata al momento della diagnosi. La neurotossicità perpetuata nel tempo senza provvedimenti, come nel caso clinico proposto, rappresenta un limite al recupero completo per evoluzione già instauratisi verso la psicosi. Questo possibile ostacolo al recupero non deve tuttavia scoraggiare il tentativo di intervenire il più tempestivamente possibile con l’obiettivo di ottenere il miglior outcome neurologico possibile. [4]

Follow-up del paziente

Dopo la dimissione ospedaliera il paziente ha proseguito un percorso in contesto residenziale, in una struttura con approccio riabilitativo neuro cognitivo e motorio in disturbi alcol-correlati. La situazione già avanzata e irreversibile al momento della diagnosi non ha consentito un recupero neurologico completo, con persistenza dei disturbi mnesici e di confabulazione.

Discussione

Il quadro di presentazione iniziale del caso clinico riportato, non è risultato di univoca immediata interpretazione e varie patologie sono state poste in diagnosti differenziale. Prima di giungere alla diagnosi di encefalopatia di Wernicke e psicosi di Korsakoff è necessario escludere altre condizioni che possono presentarsi con manifestazioni neurologiche similari, tra cui l’encefalopatia epatica, l’idrocefalo normoteso, il delirium tremens, la sindrome alcolica astinenziale, l’ictus ischemico. Approfondimenti laboratoristici (tra cui dosaggio di ammoniemia, etanolemia, tiamina) e radiologici (tra cui TC encefalo, RMN encefalo) sono fondamentali nell’orientamento diagnostico. L’encefalopatia di Wernicke è da considerarsi un’emergenza medica, che richiede diagnosi e trattamento precoci. Per questo motivo, quando vi è il sospetto clinico, l’esito del dosaggio di tiamina e l’esito dell’imaging cerebrale non devono essere attesi prima di intraprendere la terapia di supplementazione di tiamina per via parenterale. [2]

Conclusioni

Questo caso clinico vuole porre l’attenzione sull’encefalopatia di Wernicke-Korsakoff: patologia rara, clinicamente complessa e gravata da frequente ritardo diagnostico. L’assenza di studi clinici controllati sulla sua gestione e la scarsa evidenza scientifica riguardante diagnosi e trattamento, la rendono una sfida per il clinico che si trova ad affrontarla. Inoltre, l’efficacia della terapia di tale patologia con tiamina parenterale dipende dalla precocità di somministrazione della tiamina stessa e dunque proprio dalla rapidità di riconoscimento e di sospetto clinico.

Bibliografia

[1] Zuccoli G, Pipitone N. Neuroimaging findings in acute Wernicke’s encephalopathy: Review of the literature. Am J Roentgenol 2009; 192: 501–508.
[2] Habas E, Farfar K, Errayes N, et al. Wernicke encephalopathy: An updated narrative review. Saudi J Med Med Sci 2023; 11: 193–200.
[3] Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A, et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. European Journal of Neurology 2010; 17: 1408–1418.
[4] Thomson AD, Marshall EJ. The natural history and pathophysiology of Wernicke's Encephalopathy and Korsakoff's Psychosis. Alcohol Alcohol. 2006 Mar-Apr;41(2):151-8. doi: 10.1093/alcalc/agh249. Epub 2005 Dec 29. PMID: 16384871.