Autori

M. Romeo, C. Basile, M. Izzo, M. Dallio, F. Di Nardo, C. Napolitano, P. Vaia, A. Federico
Università Della Campania Luigi Vanvitelli, Dipartimento di Medicina di Precisione, Unità di Epatogastroenterologia, Napoli, Italia

Introduzione

L’ipertensione portale idiopatica non cirrotica (INCPH) è una rara condizione epatica caratterizzata dalla presenza di segni e sintomi clinici di ipertensione portale in assenza di cirrosi epatica. L’infezione da virus dell’epatite B (HBV) può rappresentare una possibile causa o fattore associato [1]. L’INCPH costituisce una sfida diagnostica e terapeutica significativa, richiedendo un approccio personalizzato finalizzato alla prevenzione delle complicanze correlate all’ipertensione portale.

Situazione clinica iniziale

Il paziente

Un uomo di 60 anni, affetto da infezione cronica da HBV in trattamento antivirale con tenofovir alafenamide 25 mg/die con completa soppressione virologica, è stato ricoverato a Febbraio 2025 presso la nostra UOC sei mesi dopo un precedente episodio di ascite ed emorragia da varici esofagee di grado F2, gestito in urgenza mediante legatura endoscopica con bande elastiche (EBL) e successiva profilassi secondaria con beta-bloccante non selettivo (NSBB), carvedilolo 6.25 mg due volte al giorno, non seguita da successiva bonifica endoscopica a distanza.

Anamnesi patologica, prossima e remota

L’anamnesi patologica remota e prossima risulta negativa per comorbidità di rilievo; il paziente non riferisce assunzione cronica di terapie farmacologiche, ad eccezione del trattamento diuretico con potassio canreonato (Kanrenol) 100 mg una compressa/die impostato per il pregresso episodio di scompenso ascitico, del carvedilolo 6.25 mg una compressa al mattino e sera nell’ambito della profilassi secondaria del sanguinamento da varici esofagee e della terapia antivirale con analogo nucleotidico (NUC) con tenofovir alafenamide 25 mg una compressa/die per l’infezione cronica da HBV.

Esami diagnostici

Al momento del ricovero, gli esami ematochimici di routine confermano il quadro di leucopenia 3,17x10^3/ml) e piastrinopenia (PLT 65x10^3/µL) ma sorprendentemente mostrano anche una funzionalità epatica conservata (albumina 3.8 g/dL, PT 11.3 sec., bilirubina totale 1.2 mg/dL), mentre l’ecografia addominale evidenzia un fegato di dimensioni normali, con pattern ecostrutturale omogeneo, asse splenoportale ectasico e splenomegalia (diametro bipolare 17,5 cm). La misurazione della stiffness epatica (LSM: 6.7 kPa) effettuata con Fibroscan ha escluso la presenza di fibrosi avanzata.
Il work-up diagnostico, comprensivo di angioTC addome senza e con mdc per le cause vascolari di ipertensione portale come la trombosi intra o extra epatica, e di indagini parassitologiche e genetiche (mutazioni JAK2, BCR/ABL, CALR, MPL) per quanto concerne invece le eziologie infettive ed ematologiche dell’ipertensione portale, sono risultate negative ed hanno supportato la diagnosi di ipertensione portale idiopatica non cirrotica (INCPH).
Nonostante la terapia con beta bloccanti non selettivi (NSBB), la esofagogastroduodenoscopia (EGDS) effettuata in corso di ricovero ha evidenziato varici esofagee di grado F3 con segni di fragilità (“white nipple”), che hanno richiesto un nuovo intervento di legatura endoscopica con bande elastiche (EBL).

Diagnosi

In considerazione dell’anamnesi personale e della recente storia clinica caratterizzata da episodi di scompenso ascitico ed emorragico da rottura di varici esofagee, già sottoposti a trattamento endoscopico di legatura elastica in urgenza nell’Agosto 2024, il paziente è stato ricoverato presso la nostra U.O.C. di Epatogastroenterologia per una ristadiazione complessiva della malattia epatica cronica HBV relata e per l’esecuzione di una nuova EGDS di rivalutazione delle varici esofagee, con eventuale completamento della bonifica endoscopica.

Trattamento in corso

Pantoprazolo 20 mg, una compressa al mattino; Potassio canreonato 100 mg, una compressa al mattino; Carvedilolo 6.25 mg una compressa al mattino ed alla sera; Tenofovir alafenamide 25 mg, una compressa al mattino.

Approccio alla patologia

Evoluzione della malattia

Il paziente si presenta al momento del ricovero in buone condizioni generali, vigile, collaborante e orientato nel tempo e nello spazio. Parametri vitali nei limiti di norma: PA nei range fisiologici, FC regolare, FR nei limiti, SpO₂ in aria ambiente nella norma, temperatura corporea apiretica. Cute e mucose normocromiche, normoidratate. All’esame obiettivo addominale non si evidenziano segni clinici di scompenso epatico: all’ispezione addome piano e mobile con gli atti del respiro, trattabile e non dolente alla palpazione superficiale e profonda, non epatomegalia né splenomegalia clinicamente apprezzabili. Assenza di ittero cutaneo-mucoso. Non edemi declivi.

Scelta del trattamento

Pantoprazolo 20 mg, una compressa al mattino; Potassio canreonato 100 mg, una compressa al mattino; Carvedilolo 6.25 mg una compressa al mattino ed alla sera; Tenofovir alafenamide 25 mg, una compressa al mattino.

Follow-up del paziente

Il paziente è stato dimesso in buone condizioni generali e, al follow-up, non ha presentato ulteriori episodi di scompenso. È stato successivamente inserito alla dimissione nella nostra lista ambulatoriale per eseguire nuova rivalutazione endoscopica mediante esofagogastroduodenoscopia (EGDS) a tre mesi dalla dimissione e propedeutica ad eventuale bonifica varicosa.
Effettuata a Maggio 2025 la nuova rivalutazione endoscopica, in questa occasione all’EGDS è stata messa in evidenza la presenza al terzo medio e inferiore di varici bluastre, tortuose e occupanti < 1/3 del raggio del lume, in assenza di segni rossi e per la quale non si è proceduto a nuova bonifica endoscopica.

Discussione

L'ipertensione portale idiopatica non cirrotica (INCPH) è caratterizzata da un aumento del gradiente pressorio venoso portale in assenza di una causa nota di malattia epatica e trombosi della vena porta. Rappresenta una condizione epatologica rara, tra le cui cause rientrano disturbi immunologici, patologie linfoproliferative, infezioni, esposizione a farmaci o tossine (ad esempio azatioprina, 6-tioguanina, arsenico) o sindromi ereditarie trombofiliche [2, 3, 4].
In generale, la diagnosi di INCPH si basa su criteri clinici, sulla presenza di segni inequivocabili di ipertensione portale (PH) e sull'esclusione formale di qualsiasi altra causa di ipertensione portale [5].
Nel caso clinico da noi presentato, il paziente è stato ricoverato per una ristadiazione della malattia epatica cronica correlata ad infezione da virus dell’epatite B (HBV), in un contesto complicato da pregresso episodio di ascite e sanguinamento da varici esofagee. Gli indici di funzionalità epatica preservati riscontrati in corso di ricovero, così come l’assenza di segni radiologici compatibili con un quadro di epatopatia cronica avanzata (ACLD) ma con evidenza di splenomegalia, e l’esclusione al Fibroscan di valori di liver stiffness compatibili con advanced fibrosis secondo i criteri di Baveno VII [6] (liver stiffness in kPa 6.7 compatibili con quadro di fibrosi F0-F1 sec. Metavir) ha suggerito che l’ipertensione portale non fosse semplicemente secondaria a cirrosi, ma potesse essere compatibile con il profilo di INCPH. A sostegno della diagnosi, è stato condotto un iter diagnostico completo: sono state escluse cause vascolari, parassitologiche ed ematologiche dell’ipertensione portale (inclusi test genetici per mutazioni JAK2, BCR/ABL, CALR e MPL). Questo approccio è conforme alle raccomandazioni della letteratura presente che indicano l’esclusione sistematica delle altre cause di ipertensione portale prima di porre diagnosi di INCPH.
Dal punto di vista della riflessione clinica, il nostro caso evidenzia alcuni punti rilevanti: primo, la conservazione della funzionalità epatica non esclude la presenza di ipertensione portale severa, condizione tipica della INCPH. Secondo, l’ecografia e l’elastografia giocano un ruolo cruciale nella sospetta diagnosi: un fegato con aspetto non cirrotico e con liver stiffness non compatibile con fibrosi avanzata è elemento che solleva la domanda diagnostica verso entità diverse dalla cirrosi. Terzo, la strategia diagnostica di esclusione — includendo test genetico ed imaging vascolare — è indispensabile per INCPH.
Infine, sebbene la gestione del nostro paziente segua le stesse linee guida per la gestione dell’ipertensione portale in pazienti affetti da cirrosi epatica (legatura varici, NSBB), va sottolineato che mancano evidenze robuste su trattamenti che modificano il decorso dell’INCPH e che la prognosi, pur generalmente migliore rispetto alla cirrosi, può comunque essere complessa quando compaiono episodi di scompenso epatico, quali ascite o sanguinamento acuto varicoso [7].
In questo contesto, il caso sottolinea l’importanza di un approccio multidisciplinare e personalizzato, in particolare quando coesiste una patologia virale cronica (HBV) che può contribuire allo sviluppo o alla progressione della ipertensione portale, anche in assenza di cirrosi epatica conclamata.

Conclusioni

Considerando che lo stato funzionale epatico non rappresenta una variabile determinante nel processo decisionale e che la progressione della severità dell’ipertensione portale in questo setting appare più rapida rispetto ad altri contesti, la gestione dei pazienti con ipertensione portale idiopatica non cirrotica (INCPH) associata a infezione cronica da HBV richiede un approccio altamente personalizzato. In tale scenario “sui generis”, un iter diagnostico dedicato, affiancato da strategie preventive precoci, risulta fondamentale per evitare complicanze gravi e preservare la qualità di vita del paziente.

Bibliografia

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2.Li Y, Quan X, Wu H. Case Report: transjugular intrahepatic portosystemic shunt combined with hemodialysis for refractory ascites treatment in a patient with idiopathic non-cirrhotic portal hypertension and uremia. Front Med (Lausanne). 2025 Jul 18;12:1607521. doi: 10.3389/fmed.2025.1607521. PMID: 40757205; PMCID: PMC12313651.
3.Schouten JN, Garcia-Pagan JC, Valla DC, Janssen HL. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension. Hepatology. 2011 Sep 2;54(3):1071-81. doi: 10.1002/hep.24422. Epub 2011 Jul 21. PMID: 21574171.
4.Aziz AA, Aziz MA, Amir M, Shah R, Ali IA. A Rare Case of Idiopathic Noncirrhotic Portal Hypertension in a Young Patient. Cureus. 2025 Mar 10;17(3):e80322. doi: 10.7759/cureus.80322. PMID: 40206893; PMCID: PMC11979669.
5.Schouten JN, Verheij J, Seijo S. Idiopathic non-cirrhotic portal hypertension: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015 May 30;10:67. doi: 10.1186/s13023-015-0288-8. PMID: 26025214; PMCID: PMC4457997.
6.de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022 Apr;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. Epub 2021 Dec 30. Erratum in: J Hepatol. 2022 Jul;77(1):271. doi: 10.1016/j.jhep.2022.03.024. PMID: 35120736; PMCID: PMC11090185.
7.Schouten JN, Nevens F, Hansen B, Laleman W, van den Born M, Komuta M, Roskams T, Verheij J, Janssen HL. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension is associated with poor survival: results of a long-term cohort study. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun;35(12):1424-33. doi: 10.1111/j.1365-2036.2012.05112.x. Epub 2012 Apr 27. PMID: 22536808.