Autori

Salvatore Carasi 1,2, Luciano Mammolito 1,2, Giacomo Purrazzo 1, Salvatore Lumera 1, Salvatore Piro 1,2
1 U.O.C. Medicina Interna, Ospedale ARNAS Garibaldi Catania, Catania, Italia
2 Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Catania, Catania, Italia

Introduzione

L'Epatocarcinoma (HCC) è il tumore primitivo più frequente del fegato, rappresentando circa il 90% delle neoplasie epatiche primitive, con un’incidenza sempre crescente e con una prognosi spesso infausta. Il maggior numero di HCC insorge nel contesto di un fegato cirrotico e [1] può avere un comportamento aggressivo con invasione neoplastica della vena porta, specialmente in caso di lesioni solide che insorgono in prossimità dei rami portali. Non è infrequente il riscontro di quadri clinici che non ne permettono un corretto inquadramento diagnostico fin da subito alla Tomografia Computerizzata (TC) con mezzo di contrasto, come nel caso del paziente di seguito presentato. L’ausilio di esami ematochimici, dell’ecografia e la presenza di un team multidisciplinare di specialisti ne hanno permesso il corretto inquadramento diagnostico.

Situazione clinica iniziale

Il paziente

Paziente di sesso maschile, 71 anni, familiarità per Cirrosi epatica HCV (Hepatitis C Virus) - relata (madre), fumatore di 50 sigarette al giorno, occasionalmente bevitore di alcolici in forma di 1 U di birra al giorno.

Anamnesi patologica, prossima e remota

Anamnesi patologica remota: Cirrosi epatica MASH (Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis) evoluta (diagnosticata nel 2010, non in follow-up); Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico; Obesità di II grado; Diabete mellito tipo 2 in trattamento con Metformina, Degludec e Liraglutide; Diverticolosi e angiodisplasie del colon; Emorroidi di II grado; Pregresso intervento di mini-bypass gastrico (2010); Pregressa frattura del femore sinistro sottoposta ad intervento chirurgico di posizionamento endoprotesi (2011).
Il paziente era stato precedentemente ricoverato dal 03/04/25 al 17/04/25 presso l’U.O.C. di Chirurgia Generale da cui veniva dimesso con diagnosi di dimissione: “Rettorragia in paziente con area di alterata densità di aspetto solido a carico della testa del pancreas”. Durante il ricovero era stato sottoposto a TC addome con e senza mezzo di contrasto in cui veniva documentato un quadro compatibile per epatopatia cronica con segni di ectasia della vena porta e difetti di riempimento intraluminali. Alla testa del pancreas veniva segnalata presenza di area di alterata densità di aspetto solido di 32 mm circa.
In data 14/05/25 il paziente si recava in Pronto Soccorso per riscontro di aumento volumetrico dell'addome e nuovo episodio di rettorragia. In tale sede veniva sottoposto ad esami ematochimici, che mostravano anemia (Emoglobina 7.7 g/dl) trattata con trasfusione di emazie concentrate, iperbilirubinemia, con prevalenza della quota diretta, aumento degli indici di citonecrosi e colestasi. Veniva inoltre sottoposto a TC addome alla quale si evidenziavano: quadro trombotico portale inveterato con sovrapposizione trombotica recente ed iniziali segni di "cavernomatosi portale" all'ilo epatico, litiasi della colecisti, disomogeneità del processo uncinato del pancreas, abbondante versamento ascitico. Veniva dunque trasferito in data 15/05/25 presso la U.O.C. di Medicina Interna per il prosieguo dell’iter diagnostico-terapeutico nel sospetto di adenocarcinoma pancreatico con trombosi portale.

Approccio alla patologia

Evoluzione della malattia

Durante la degenza il paziente è stato sottoposto ad ulteriori approfondimenti che confermassero l’eziologia della cirrosi (markers virali e autoimmunità) risultati negativi. Per la considerevole quota di ascite veniva, contestualmente, posizionato un drenaggio addominale tipo ‘pig-tail’ con fuoriuscita di liquido ascitico torbido campionato per esame chimico fisico, leucometria ed esami colturali. Si evidenziava dunque SAAG maggiore di 1.1, presenza di Peritonite Batterica Spontanea (Neutrofili 700/microL), positività per Escherichia coli al colturale e citologico negativo per presenza di cellule neoplastiche. Alla luce dei suddetti reperti, veniva iniziata antibiotico terapia (ceftriaxone per via endovenosa) ed infusione di albumina umana concentrata con risoluzione dell’infezione. Per i reparti di trombosi portale sopra descritti iniziava terapia con Fondaparinux 10 mg 1 fiala sottocute. Vista l’anamnesi negativa per regolare follow-up veniva sottoposto ad Esofagogastroduodenoscopia che evidenziava la presenza di varici F1 e alfa-fetoproteina con riscontro di valori elevati (810.45 ng/mL). Veniva inoltre sottoposto a monitoraggio periodico ecografico dell’ascite. In tale contesto, è stato possibile visualizzare per via intercostale una notevole ectasia del ramo destro portale (fino a 3 cm) che appariva inoltre interamente occupato da materiale disomogeneo ipo- e isoecogeno che si estendeva fino a raggiungere la confluenza spleno-mesenterica. Per tale motivo il caso clinico veniva portato all’attenzione del gruppo oncologico multidisciplinare (GOM) dei tumori primitivi del fegato aziendale e discusso alla prima data utile. Durante il suddetto meeting veniva revisionata l’iconografia (immagini TC ed ecografiche) e posta diagnosi di "HCC infiltrante con trombosi portale neoplastica".
Tuttavia, in considerazione delle condizioni cliniche del paziente (Performance Status, PS, 2) e della classe funzionale epatica (Child-Pugh C10) il paziente veniva classificato come Barcelona Clínic Liver Cancer (BCLC) stadio D e non è stata posta indicazione a trattamento locoregionale o sistemico per l’HCC ma soltanto a “best supportive care”.

Follow-up del paziente

Il paziente veniva dimesso in data 06/06/25 dall’U.O.C. di Medicina Interna con terapia medica a base di diuretici, lassativi ed albumina, attivazione dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) per la gestione del drenaggio percutaneo addominale e terapia palliativa. In data 25/06/25 in regime di post ricovero il paziente veniva sottoposto a sostituzione del drenaggio percutaneo addominale e rivalutazione clinica.

Discussione

Il paziente cirrotico, non in follow-up per le complicanze, era stato sottoposto ad una TC addome con mdc in cui non si evidenziavano le caratteristiche che contraddistinguono l’HCC (lesione solida con enhancement in fase arteriosa e wash-out tardivo). Il totale sviluppo della neoplasia all'interno del ramo destro portale, che appariva notevolmente slargato (diametro 3 cm) fino alla confluenza spleno-mesenterica non ne ha permesso fin da subito un corretto inquadramento diagnostico. La disomogeneità alla testa del pancreas (da riferire in prima ipotesi al quadro di pancreatite cronica) e l’assenza di lesioni solide parenchimali avevano erroneamente condotto al sospetto diagnostico di adenocarcinoma del pancreas con infiltrazione e trombosi dell’asse spleno-mesenterico.
Con l’ausilio dell’ecografia addominale ed esecuzione di esami di laboratorio (AFP 810 ng/mL) [2], normalmente utilizzati per il follow-up dei pazienti cirrotici è stato possibile porre la corretta diagnosi. In considerazione delle condizioni cliniche del paziente e della classe funzionale epatica avanzata non vi è stata tuttavia indicazione a trattamento locoregionale o sistemico per l’HCC. Un costante follow-up nel tempo di tale paziente avrebbe forse condotto ad una diagnosi più precoce e ne avrebbe potuto permettere l'eleggibilità ad un trattamento migliorando notevolmente la prognosi. Per un corretto inquadramento diagnostico è stato, inoltre, necessario riferire il paziente al gruppo oncologico multidisciplinare per epatocarcinoma che, anche in assenza di una lesione nodulare epatica, ha potuto porre diagnosi di epatocarcinoma.

Conclusioni

Nei pazienti con cirrosi, è importante effettuare sorveglianza con esame ecografico ed alfafetoproteina per poter individuare l’HCC in fase precoce o molto precoce. Gli studi dimostrano che la sensibilità dell'alfafetoproteina (AFP) da sola per la rilevazione dell'HCC in fase iniziale è scarsa (49,1%) con una specificità dell'87,9%. Quando l'AFP è associata all'ecografia, la sensibilità aumenta fino al 63–70%, ma la specificità diminuisce. Un nodulo epatico può essere diagnosticato come HCC con tecniche non invasive quando vengono osservate le caratteristiche specifiche agli esami strumentali di II livello (TC, RM o ecografia dinamica con mezzo di contrasto (CEUS)). La terminologia e i criteri utilizzati per descrivere i noduli epatici devono seguire le raccomandazioni LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System). La diagnosi non invasiva può essere sufficiente in scenari clinici in cui le informazioni aggiuntive fornite dall'istopatologia non influenzano la decisione terapeutica. La strategia prognostica-terapeutica più frequentemente è basata sulla classificazione del sistema BCLC che si ottiene tramite una valutazione globale del paziente considerando lo stato generale del paziente (performance status) e le sue comorbilità, la funzionalità epatica (Child-Pugh) e l’estensione del tumore (dimensione, numero, invasione vascolare, metastasi). È importante sottolineare che lo scompenso non rappresenta una controindicazione assoluta ed irreversibile a terapie specifiche. I pazienti che raggiungono la ricompensazione dopo aver trattato il fattore eziologico della malattia epatica sottostante o uno stato di controllo adeguato attraverso le migliori misure di supporto per le complicanze della cirrosi possono rientrare in percorsi terapeutici specifici. Secondo il modello BCLC, la sopravvivenza globale mediana attesa dopo la prima terapia è >5 anni per i pazienti in stadio molto precoce e precoce (BCLC 0/A), oltre 2,5 anni per quelli in stadio intermedio (BCLC B), circa 2 anni per quelli in stadio avanzato (BCLC C) e <1 anno per la malattia in stadio terminale (BCLC D). [3] In conclusione, tutti i pazienti con sospetto o diagnosi di tumore primitivo del fegato si raccomanda che vengano discussi in un gruppo multidisciplinare dedicato, poiché l’approccio integrato: migliora l’accuratezza diagnostica, ottimizza la selezione terapeutica, consente una valutazione dinamica della malattia e migliora la sopravvivenza globale. [1]

Bibliografia

1. Sangro B., Argemi J., Ronot M., et al. (2025). EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology, 82(2), 315–374.
2. Forones NM, Queiroz LA, Ferraz ML, Parise ER. Alfafetoproteína nos tumores de fígado e hepatopatias benignas [Alphafetoprotein in hepatic tumours and benign liver diseases]. Rev Assoc Med Bras (1992). 1995 Mar-Apr;41(2):91-3. Portuguese. PMID: 8520603.
3. Reig M., Sanduzzi-Zamparelli M., Forneret A. et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendations: The 2025 update, Journal of Hepatology.