Autori

Davide Erminelli, Chiara Mangini
Università di Padova, Dipartimento di Medicina

Introduzione

Presentiamo il caso clinico di un paziente maschio di 71 anni, che accedeva al nostro ambulatorio “Disturbi cognitivi associati alle patologie internistiche” su indicazione dell’epatologo curante, per inquadramento di sospetta encefalopatia epatica persistente, in forma lieve.
Prima di allora, aveva presentato un singolo episodio di encefalopatia epatica conclamata, in seguito risoltasi completamente.

Situazione clinica iniziale

Il paziente

Paziente di 71 anni, maschio, ad alta scolarità. Circa 4 mesi prima il paziente aveva presentato un episodio di rallentamento ideo-motorio progressivo in seguito a un caduta dal letto, che non era migliorato dopo la canalizzazione dell’alvo con clisma evacuativo eseguito a domicilio. Inoltre, presentava lateropulsione destra durante la deambulazione e afasia, motivo per cui accedeva al Pronto Soccorso.

Anamnesi patologica, prossima e remota

Anamnesi patologica remota:

• nega allergie a farmaci;
  
• non riferite fattori di rischio cardiometabolici (ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia);
  
• splenectomia per incidente della strada nel 1972 con conseguenti emotrasfusioni;
  
• sindrome vertiginosa con instabilità della marcia noti almeno dal 2019, in nota MAV cerebrale ed esiti frontali ai quali si ascriveva la sintomatologia. L'epatologo di riferimento del centro di Brescia consigliava valutazione neurochirurgica per intervento, quest'ultimo rifiutato dal paziente;
  
• episodio di emorragia intraventricolare cerebrale secondario a trauma (caduta dal letto) in corso di terapia anticoagulante, per cui il a marzo 2025 è stato ricoverato presso la neurochirurgia. Alla TC evidente voluminosa quota ematica nel lume del ventricolo laterale di sinistra distribuito su tutto l'ambito, con ampliamento della cavità ventricolare, in particolare nei corni temporale ed occipitale, con diversa cronologia di sanguinamento. Per peggioramento clinico ripeteva TC, con incremento della quota ventricolare, mentre risultava stabile la deviazione del setto pellucido. Veniva in seguito dimesso senza trattamento chirurgico dopo periodo di osservazione con diagnosi di emorragia cerebrale.
• cirrosi epatica HBV/HCV correlata (infezione contratta in seguito ad emotrasfusioni eseguite nel 1972 per incidente stradale). Sierologia HBV suggestiva per pregressa infezione; HCV eradicato con DAAs;
  
• episodio nel Luglio 2023 di vertigine, disturbo della memoria e sopore, dopo periodo di stipsi, con riscontro di iperammoniemia (3 volte il limite superiore di normalità), fortemente sospetto per encefalopatia epatica;
  
• a seguito dell'intervento per HCC presso Brescia (vide infra), ricovero per sospetta melena con scompenso ascitico ed idrotorace destro in concomitante stato infettivo, con risoluzione dopo terapia antibiotica. Gli accertamento endoscopici eseguiti come approfondimento diagnostico risultavano nei limiti. In seguito, non recidiva di versamento ascitico;
  
• storia di HCC: nell'agosto del 2018 eseguita resezione laparotomica di S7 con concomitante colecistectomia, il cui esame istologico documentava HCC. In seguito, recidiva a settembre 2024, eseguita arteriografia per TARE, con riscontro di arteria epatica propria ad origine indipendente da aorta addominale, e successiva TACE. Il controllo TC di Novembre 2024 evidenziava gli esiti dei pregressi trattamenti e la presenza di una massa in S3; inoltre, comparsa di trombosi dei rami portali intraepatici alla loro confluenza. Veniva pertanto sottoposto ad intervento chirurgico di trombectomia sinistra con trombectomia portale e termoablazione.

Esami diagnostici

Venivano somministrati i test psicometrici della batteria PHES, il Mini Mental State Examination (MMSE), effettuato l’Esame Neuropsicologico Breve (ENB). Dall'esame neuropsicologico emergeva un quadro cognitivo caratterizzato da difficoltà a carico della memoria a lungo termine e della fluenza semantica in paziente con MMSE=23 ed indice PHES=-3, ai limiti di norma (cut-off=-4).
Il referto EEG mostrava: attività di fondo dominante costituita dalla commistione di attività alfa a 9 Hz e theta (a lieve prevalenza temporale) a 7-8 Hz in sede postero-centrale, simmetrico e reagente all'apertura degli occhi. Analisi spettrale (P3-P4): compatibile con grado I di rallentamento. In conclusione, lievi segni di sofferenza encefalica diffusa. (Immagine allegata).

ANT: 11 animali/minuto (al di sotto dei limiti di norma).

Diagnosi

Emorragia cerebrale intraventricolare trattata conservativamente ed intercorrente episodio di encefalopatia epatica conclamata trattata con terapia ipoammoniemizzante ed antibiotici non riassorbibili

Trattamento in corso

Tale reperto è stato attribuito ad un episodio di encefalopatia epatica conclamata precipitata da stipsi, trattato con terapia catartica, lattulosio e rifaximina.

Approccio alla patologia

Evoluzione della malattia

Paziente di 71 anni, maschio, ad alta scolarità, ha lavorato come commercialista anche dopo la pensione. Giungeva alla visita accompagnato dalle familiari che ci riferivano un peggioramento progressivo dello stato cognitivo, caratterizzato principalmente da confusione mentale con disorientamento e afasia, in lieve miglioramento ma ancora presenti. Lamentava inoltre le difficoltà nella deambulazione. Recente episodio di emorragia cerebrale intraventricolare trattata conservativamente.
Non stava assumendo la terapia con lattulosio, mentre aveva incrementato autonomamente la dose del tixteller 550 mg a 3 cp al dì. Inoltre stava seguendo una dieta molto restrittiva ipoproteica ed ipocalorica. L’ammoniemia più recente risultava solo lievemente elevata.

Esami diagnostici

Scelta del trattamento

Il quadro clinico complessivo sembrava suggerire la commistione di encefalopatia epatica lieve (covert) ed esiti di emorragia cerebrale e, forse, decadimento cognitivo (MMSE ai limiti inferiori di norma per età e scolarità). Non sembra che l’encefalopatia epatica domini il quadro.

Portare la rifaximina (Tixteller 550 mg) a 2 anziché 3 compresse al giorno; di titolare il lattulosio in maniera di ottenere 2-3 scariche al giorno di feci morbide; di allentare le restrizioni dietetiche potenziando l’introito di proteine casearie e vegetali.

Efficacia e gestione del trattamento

La corretta posologia della terapia ipoammoniemizzante gestita secondo linee guida ha permesso un buon controllo degli episodi di encefalopatia epatica conclamata.

Follow-up del paziente

Alla visita ambulatoriale di follow up il paziente ed i familiari riferivano buona compliance alla terapia prescritta precedentemente. Tuttavia il paziente riferiva una sostanziale stabilità delle condizioni cliniche, con persistenza dei disturbi della marcia, mentre risultava orientato nello spazio e nel tempo.

Discussione

I sintomi riportati dal paziente, come già riscontrato nel corso della valutazione eseguita in precedenza con esecuzione di EEG e test neuropsicologici, non sembrano del tutto compatibili con un quadro di encefalopatia epatica e potrebbero essere maggiormente riferibili agli esiti dell'emorragia cerebrale.
E' stato consigliato al paziente follow-up neurologico e di seguire le indicazioni terapeutiche e dietetiche già prescritte.

Conclusioni

Questo caso clinico evidenzia l'importanza di una raccolta anamnestica adeguata per individuare possibili cause alternative e/o concomitanti all'encefalopatia epatica che possano spiegare segni/sintomi neuropsichiatrici nei pazienti cirrotici. Viene inoltre sottolineata l'importanza di una valutazione quantitativa attraverso l'utilizzo di test per la diagnosi di encefalopatia epatica covert. L'ottimizzazione della posologia della terapia ipoammoniemizzante ha permesso di controllare la quota dei disturbi correlata all'encefalopatia epatica, mentre non ha risolto i sintomi dovuti alle MAV e all'evento acuto emorragico cerebrale.

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