Autori

R. Mizzi, S. Gammino, G. Genova
Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Digerente, UOC di Gastroenterologia ed Epatologia, Università degli Studi di Palermo

Introduzione

Paziente affetto da cirrosi epatica alcol correlata. Viene alla nostra attenzione per primo episodio di encefalopatia epatica nel 2018.

Situazione clinica iniziale

Il paziente

Uomo di 55 anni, in mediocri condizioni cliniche generali, fumatore di 5 sigarette/die, potus inattivo da ottobre 2024.

Anamnesi patologica, prossima e remota

Diagnosi di cirrosi epatica alcol-correlata nel 2012 in Romania Epatocarcinoma in S4 di 2.5 cm, sottoposto a chemioembolizzazione transarteriosa (TAE) nel 2023
Varici esofagee F2 in profilassi secondaria con NSBB
Gastropatia da ipertensione portale di grado grave
In APR: pancreatite cronica alcol-correlata (diagnosi ecoendoscopica nel 2018)
A giugno 2018 primo episodio di encefalopatia epatica in seguito ad assunzione di acamprosato.
Ricovero presso la UOC di Gastroenterologia dell’AOUP Paolo Giaccone di Palermo. All’esame obiettivo: Flapping tremor positivo. Somministrato animal naming test →score: 8.
Alla dimissione migliorate condizioni cliniche con miglioramento del sensorio.

Esami diagnostici

Agli esami bioumorali eseguiti in area di emergenza: creatinina 5.15 mg/dl, bilirubina totale 3.64 mg/dl di cui diretta 2.81 mg/dl, INR 1.7, PCR 68.7 mg/L Alla TC addome senza mdc: incremento della quota di versamento ascitico sovra e sottomesocolica EOA: Addome globoso per ascite tesa 3+/3+, trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione profonda. Peristalsi valida. Ottusità plessica a 5 cm dalla linea ombelicale trasversa. In sede scrotale riscontro di breccia dolente con abbondante ematoma organizzato da deiscenza di ferita chirurgica Child-Pugh C 13 , MELD 31

Diagnosi

In considerazione dell'alterazione dello stato mentale, della positività al flapping tremor e dell'Animal Naming Test con score <14, si è posta diagnosi di encefalopatia epatica.

Trattamento in corso

Durante la degenza vengono praticati clisteri evacuativi medicati con lattulosio e viene avviata terapia con rifaximina e lattulosio per os. Veniva dimesso con indicazione a proseguire terapia con rifaximina 550 mg bid e lattulosio 3 misurini/die

Approccio alla patologia

Evoluzione della malattia

Il paziente ritorna alla nostra attenzione a Successivo accesso presso il PS del Policlinico di Palermo per: Oligoanuria: 600 cc nelle 24 ore Encefalopatia epatica Episodi di diarrea e vomito Da segnalare: A marzo 2025 intervento di asportazione di cisti sebacea in sede scrotale presso altro presidio complicata da deiscenza della ferita chirurgica ed ematoma locale organizzato.

Scelta del trattamento

Eseguita paracentesi evacuativa con drenaggio di 5 L di liquido ascitico.

Conta cellule positivo per peritonite batterica spontanea (WBC 893/mmc ; Neutrofili 612/mmc), per cui iniziava terapia antibiotica empirica con ceftriaxone ev 2 g/die e albumina 50 ml 20% ad alte dosi (2 fl x 3 nelle prime 48 ore) e sospendeva terapia diuretica e con NSBB e avviava con modica risposta clinica e bioumorale.

In considerazione della riduzione <25% del conta cellule a 48 ore dall’inizio della terapia antibiotica → switch a Piperacillina - Tazobactam ev (corretto per eGFR), con risoluzione della PBS (WBC 213/mmc; Neutrofili 97/mmc).
Persistente alterazione dei valori di funzionalità renale --> iniziata terapia con terlipressina in infusione continua, con graduale miglioramento della funzionalità renale (riduzione dei valori di creatinina plasmatica e normalizzazione dell’output urinario)

Trattamento della lesione scrotale con guarigione per seconda intenzione

Esami bioumorali alla dimissione: PLT 77.000 /mmc, bilirubina totale 4.88 di cui diretta 2.71 mg/dl, albumina 4.5 g/dl, INR 2.85, creatinina 0.73 mg/dl, sodio 140 mmol/L, potassio 3.6 mmol/L, PCR 3.19 mg/L

Follow-up del paziente

Il paziente torna alla nostra attenzione per nuovo episodio di encefalopatia epatica (3° episodio)

Agli esami bioumorali eseguiti in area di emergenza: PLT 58000/mmc; AST/ALT 43/13 UI/L; Bilirubina totale 7.41 mg /dl di cui diretta 2.55 mg/dl; Creatinina 0.98 mg/dl; INR 2.3; Ammonio 169 umol/L

TC encefalo - addome senza mdc: non alterazioni aventi carattere d’urgenza, non più apprezzabile l’abbondante quota di versamento ascitico in sede sovra e sottomesocolica (permane esile falda di versamento periepatico).

All'ingresso in reparto: EO: Paziente soporoso ma risvegliabile, non orientato nei parametri spazio-temporali. Eupnoico in aria ambiente. Apiretico. Alvo chiuso a feci da 24 ore ma aperto ai gas. Non edemi declivi. Flapping tremor positivo. EOC ed EOT: nei limiti. EOA: Addome trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione superficiale e profonda. Ottusità plessica ai quadranti inferiori dell’addome. Peristalsi valida. Child-Pugh B 9, MELD 23

Durante la degenza praticati clisteri evacuativi medicati con lattulosio giornalmente, praticata terapia di riespansione plasmatica con albumina 50 ml 20% 2 fl/BID ed interrotta terapia diuretica con furosemide e canrenone. Episodio febbrile (Tc max 38.5) → eseguite emocolture. Alle emocolture riscontro di positività a Klebsiella Pneumoniae. Intrapresa terapia antibiotica secondo antibiogramma con Meropenem + Vaborbactam. Ecocardiogramma: non vegetazioni endocardiche. Emocolture di rivalutazione negative per crescita microbica. Progressivo miglioramento del sensorio Child-Pugh C 11, MELD 26

A settembre 2025 paziente sottoposto a trapianto di fegato

Discussione

La gestione del paziente cirrotico con encefalopatia epatica ricorrente prevede: Raccolta anamnestica approfondita, diagnosi differenziale con patologie organiche potenzialmente responsabili di alterazioni dello stato mentale, valutazione gravità. Identificazione fattori scatenanti o precipitanti:

• Insufficienza renale
  
• Alterazioni elettrolitiche
  
• Stipsi
  
• Infezioni
  
• Emorragie digestive
  
• Assunzione di farmaci con attività su SNC
  
• Sarcopenia
  
• Shunt portosistemici iatrogeni (TIPS) o spontanei
  Per la gestione è quindi fondamentale correggere e rimuovere, quando possibile, i fattori scatenti o precipitanti.
  

Nel caso specifico, alla base degli episodi di encefalopatia, è stato possibile riconoscere e trattare i fattori scantenanti (AKI nel secondo episodio, sepsi da K Pneumoniae nel terzo). La terapia di supporto con i clisteri evacuativi giornalieri e la terapia in profilassi secondaria con rifaximina e lattulosio hanno in entrambi i casi determinato un miglioramento del sensorio.

Conclusioni

Importanza della valutazione precoce del quadro clinico, laboratoristico e strumentale compatibile con encefalopatia epatica in paziente cirrotico. L’alterazione dello stato di coscienza, associata a elevati livelli di ammoniemia e all’assenza di altre cause neurologiche acute, supporta la diagnosi.
L’episodio appare verosimilmente scatenato da fattori precipitanti (es. infezione, stipsi, sanguinamento digestivo o squilibrio elettrolitico), che vanno identificati e corretti tempestivamente.
Il trattamento instaurato (lattulosio, rifaximina, correzione dei fattori predisponenti e supporto metabolico) determina un miglioramento progressivo dello stato neurologico. Si raccomanda un follow-up epatologico e nutrizionale volto alla prevenzione di nuove ricadute, al controllo delle complicanze della cirrosi e alla valutazione dell’idoneità a eventuale trapianto di fegato in caso di malattia avanzata.