Autori

Marta Baldini
Gastroenterologia e Endoscopia digestiva ospedale S. Giuseppe di Empoli

Introduzione

Paziente anziano con cirrosi di nuova diagnosi ed encefalopatia epatica episodica

Situazione clinica iniziale

Il paziente

UOMO 82 anni.
Ex fumatore (40 sigarette al giorno fino all’età di 50 anni). Beve circa 1 bicchiere di vino ai pasti, Peso 78KG con BMI 27

Anamnesi patologica, prossima e remota

Ipertensione arteriosa, Dislipidemia, Iperuricemia
Nel 1990 infarto miocardico trattato con intervento di bypass aorto-coronarico
Nel 1995 nefrectomia destra per adenocarcinoma a cellule chiare renale
Nel 2015 accesso in PS per melena con riscontro EGDS: ulcera del bulbo
duodenale con vaso visibile trattato con infiltrazione di adrenalina e APC.

Dal 2017 seguito presso Ematologia per MGUS e piastrinopenia, all'ecografia addome iniziale epatomegalia steatosica, calcolosi della colecisti, aumento calibro v.porta e della v.splenica, splenomegalia 16cm. Sottoposto a BOM e mantenuto in follow up ematologico fino al 2022, quando esegue ecografia addome che mostra: fegato con profili irregolari, margine inferiore arrotondato, ecostruttura disomogenea, indenne da lesioni focali, asse splenoportale 17mm milza con diametro bipolare di 18cm. Quadro compatibile con cirrosi epatica.
Dopo tale esame diagnostico viene indirizzato a prima visita epatologica Terapia domiciliare al momento della diagnosi: Omeprazolo20mg 1cp, Cardioaspirin 100mg 1cp, Plaunac 10mg 1cp, Torvast 20mg 1cp, Zyloric 300mg 1cp

Esami diagnostici

Ecografia addome Ottobre 2024: Modesta epatomegalia con ecostruttura diffusamente disomogenea, in assenza di focalità ecopercepibili. Ectasia dell’asse splenoportale con vena porta di calibro di circa 18mm. Calcolosi colecisti. Splenomegalia 19cm diametro bipolare. Falda fluida periepatica, perisplenica, doccia parietocolica dx e scavo pelvico.

Diagnosi

Diagnosi di cirrosi epatica su base dismetabolica anti HBc positiva (CHILD PUGH B 7 MELD 14)

Trattamento in corso

Non variata la terapia domiciliare alla diagnosi

Approccio alla patologia

Evoluzione della malattia

Stabilità clinica fino a visita di ottobre 2024, quando clinicamente si riscontra comparsa di edemi declivi perimalleolari e ecograficamente falda ascitica in periepatica, perisplenica, doccia parietocolica destra e scavo pelvico. Impostata pertanto terapia diuretica con furosemide 25 mg 1 cp/die, restrizione idrica, dieta iposodica e monitoraggio del peso.
Alla rivalutazione dopo 2 settimane il paziente ha perso 4 kg, non presenta più versamento ascitico nè edemi declivi, ma si presenta rallentato nella attività quotidiane, a tratti confuso e scarsamente orientato. Animal naming test 8.
Prima della valutazione epatologica valutato dal curante che aveva prescritto TC cranio: Esiti lacunari in sede nucleo-capsulare bilaterale. Sistema ventricolare in asse simmetrico e normoampliato. Spazi subaracnoidei nei limiti. Diagnosi di ENCEFALOPATIA EPATICA DI TIPO C GRADO II WEST HEAVEN EPISODICA

Scelta del trattamento

Viene sospesa terapia diuretica e vengono prescritti lattulosio 2 cucch/die e rifaximina 550mg 1 cp x2

Follow-up del paziente

Alle successive valutazioni ambulatoriali il paziente presenta stabilità clinica, non più episodi di encefalopatia epatica.

Discussione

Il caso clinico mostra come il percorso per giungere alla diagnosi di cirrosi epatica sia ancora lungo e come sia necessaria la condivisione dei percorsi clinici con il MMG.
Il caso evidenzia inoltre la difficoltà nella gestione ambulatoriale del paziente anziano, fragile, con comorbilità e ci ricorda che si deve prestare attenzione ai possibili fattori precipitanti, che possono alterare un equilibrio già precario.

Conclusioni

Il paziente cirrotico risulta essere un paziente complesso che deve essere gestito in tutte le sue sfacceteature e dove a volte la terapia per una complicanza può diventare fattore precipitante per un'altra.

Bibliografia

European Association for the Study of the Liver, EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, JOURNAL OF HEPATOLOGY, 2018
Montagnese et al., Hepatic encephalopathy 2018: A clinical practice guideline by the Italian Association for the Study of the Liver (AISF), Elsevier, 2018 Butterworth RF. Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Pathology and Pathophysiology. Drugs. 2019 Feb;79(Suppl 1):17-21